第32期電子報專欄：雪泥鴻爪＞雪泥鴻爪筆記第五十五號結束與開場

　　闊別四年，依所預期唸完書拿到臨床心理學博士學位，回來。心情非常複雜，不論臨回來之前或之後，基調是憂鬱的。回來後加上身邊遭遇的許多事，更萎頓。偶而風聞外面社會政經消息，挫敗感瀰漫，封了我眼、我耳。到現在還是不主動接收各種新聞。加上的還有惶惑，遲遲不敢「復出江湖」。相對於四年前毅然決然捨棄既有的一切，輕鬆瀟灑又開心地在中年準備到異地唸個博士學位，現在則是肩頸僵硬百味雜陳。

　　後悔倒是沒有的，反而覺得碰到了叫人心醉神迷的東西。之前所學是社工，學位都是在國內唸的。做了好一陣子社工，做得不錯但是沒有心醉神迷之感。漸漸走到諮商，很喜歡，這是為什麼決定再往裏多走一些，而且只挑 Psy.D. program 的主因。而諮商與臨床心理，前者對我而言是多少已經熟練，而後者是更具挑戰也比較陌生的，若要投資一大筆時間、精力與金錢，後者對我而言是比較有吸引力的。之所以沒在國內唸是因為供給面太少，合我需求又能考上者，幾希。

　　Psy.D. (Doctor of Psychology) program 在美國是在 1973 被認定准予成立的。其出發點是體察到心理學已經發展到應該給提供心理服務的人更專精的訓練。換句話說，把提供心理服務的人與做心理研究的人區隔開來，前者在完成訓練後授予 Psy.D. 學位而後者給予 Ph.D. 學位。兩種programs 都有科學研究與實務的課程，不過理論上而言 Psy.D. 重實務而Ph.D. 重研究（Doctor of Psychology, n.d.）。兩種學位在美國都有同樣資格參加證照考試。不管是兩者中哪一種或哪一個 program，重要的是先確定它是否是 American Psychological Association (APA) 認可的，這可以在如下網址求証: http://www.apa.org/ed/accreditation/doctoral.html。APA 會定期到每個program 進行site visit與全盤性的審查以決定該 program 是否（繼續）合於 APA 所設定的標準。畢業於一個非 APA 認可的 program 會大大影響internship、postdoctoral residency / fellowship 與就業機會。

　　對還沒決定要選什麼 program 的人有一點倒是可以先挑明了說的。不論在美國或在國內，學界的人對 Psy.D. 存有「過時的刻板印象與個人的偏見」（Norcross and Castle, 2002）而認為受 Psy.D. 訓練的人不會做研究，因此拿 Psy.D. 學位的人極不容易在學校取得專任教職工作。我在出國修博士學位之前並不瞭解 Psy.D. 與 Ph.D. 的不同，我只是被 Psy.D. program 的授課內容所吸引。在學校修心理學歷史與體系時才瞭解 Ph.D. 與 Psy.D. 之間的「嫌隙」（dissension）有些像心理與諮商的再製。沒事時大家和平相處，可在敏感關鍵時刻，那樣的矛盾就要發作。看來人性保衛自有疆域的本能處處可見。美國的臨床心理學博士班有兩種，一種稱之為 Boulder Model 發給Ph.D. 學位，後來發展的Vail Model 授予Psy.D. 學位。兩者之間並無質的不同而是量的不同（Norcross and Castle, 2002）；再者，如前所言，重心的不同。回到基本面，只要是 APA 認可的 program 就一定有對課程項目、時數、師資等等的品質要求與保證。

　　我唸的 Psy.D. program 是四年制，不過就我看我這一屆，有將近一半的同學因各種理由提早離開或延畢。唸完總共花了台幣 650 萬。一年四學季，每季之間只有一週假期，秋季班與冬季班之間的假期長一些，因為有聖誕節，不過也就兩週。第二年開始每季都有兩學分的實習，第三年要寫完博士論文與進行 internship application 的大工程，第四年是全年全職經 Association of Psychology Postdoctoral and Internship Centers（APPIC）電腦媒合的 internship。Internship 完成才授予學位發給畢業證書。非常緊湊與高壓的 program。只有少數學校要求在出去intern前要完成論文，雖然當時很辛苦，但事後卻覺得這種要求很好。因為你無法預期你會到哪裡做 intern，到了一個新環境要花很多心力去適應與完成工作要求，與指導教授的連繫勢必不易，有些鄉下地方找資料絕對不如在學校圖書館方便，有不少人的論文因此就一延再延。

　　要畢業除了修完 136 學分（博士論文和一年的 internship 都不算學分）、論文口試通過、完成 internship 外還要通要學位考。我學校的學位考有四場，分別在修完第一與第二年時實施。十科筆試（現在大概有十二科）分兩半分別在修完第一與第二年時考。第二年還要另外考臨床衡鑑報告寫作與臨床面談實務技巧。臨床衡鑑報告寫作是一整天的考試。早上八點應考者觀看教授分飾治療師與病患五十分鐘。可以也必需作筆記，最後可以發問澄清一些問題。之後發下病患的一套包括認知（cognitive assessment）、客觀（objective assessment）與投射（projective assessment）的測驗 protocols。應考者就開始從 Referral Source 開始寫一份完整的臨床報告，之間要解釋每份測驗結果，最後要下診斷、說明立論基礎與訂定治療計畫。四點結束後交卷並影印一份。在隔天（星期日）五點前要交出與影印本一模一樣的打字本。考卷上都沒名字，只有社會安全號碼。

　　在接下來一個星期排時間進行與該病患的 30 分鐘晤談，三位教授用攝影機同步在另一間教室評量給分。這是我這一屆才開始實施的考試，聽策畫教授說很可能也是全美首創用於學位考中。

　　當時對 136 學分到底是多或不多沒什麼概念，聽到有人說好多，我就挑了台大心理系的 program 看一下，大學部畢業學分 128，碩士班應修 24 學分以上，博士班必修學分數為 30 學分以上。沒錯，相較之下非常多。136 學分中包含心理病理學、神經心理學、精神藥物學、健康心理學、認知測驗與實驗室、投射測驗與實驗室、客觀測驗、團體治療與實驗室、三種治療取向理論與處遇等。我學校會斟酌入學者的過去修課而扣抵學分，有些在過去十年內修過的課可以不必再修。我離開學校已經超過十年，所以每門課都得修，包括統計與研究設計，只有生涯規劃不必修。我學校的 program 有好幾個 tracks，forensic （司法心理學）、neuropsychology、integrated health care、MFT（婚姻與家族）、children and adolescents 等。學生可以進到track修整套的課，也可以只挑喜歡的上。我的學校任一季都收新生，不過最好還是在秋季班進去，若功課都跟得上的話就可以在修完課後緊接上全年的 internship 實習。

　　實習分成好幾種，在我學校學生在第二年開始去 practicum 前先有一季不給學分的observation – pre-practicum，每週四小時加入學校診所某個 supervision block，不接案，觀察學長／姐接案與參與團督。之後兩年共有 16 學分的 practica，分八季完成。總共需至少 1200 小時，每季（三個月）至少 150 小時。1200 小時中，接受督導的時數（個督／團督都算）最少要佔一半，完成全套的測驗評量（認知、客觀、投射）與報告寫作至少八份。時數的規定至少會符合 APA 的標準，測驗數的要求是為學生的 internship 申請做準備，多半的 internship programs 會要求測驗經驗，而不成套的施測是不列入計算與考慮的。

　　我學校有附設的診所，門診時間從早上八點到晚上八點，開有近十個 blocks，每一個（supervision）block 有八小時，有不同的督導帶。督導有不同的治療取向與專長，所以學生可依自己的治療取向、興趣與方便時間挑選 block。除此之外學校儘量挖掘適合實習的機構以滿足學生需求，有的機構無督導可提供，學校就自行提供督導，學生回學校診所接受督導。例如我從開始實習後的第二季到附近社區的 LGBT（Lesbian, gay, bisexual, and  transgender）中心實習，很喜歡與這個 client population 工作，也很喜歡督導這個部分的督導，之後的每季實習我都保留一學分在 LGBT center，另外一個學分就到不同的 site 去實習。每個學生最初都得先在學校診所實習一兩季，之後再出去其他 affiliated sites。實習時數與內容的累計統計是繁複的工作，但是非做不可，因為申請 internship program 時要用。

　　Internship 的實習是全年的實習，絕大多數的 internship programs 只收 APA 認可的博士班學生。津貼（stipend）多寡不一，端視你最後落腳何處。全美所有的博士級 psychology programs（包含clinical psychology、counseling psychology、school psychology）都透過 APA 主導的博士前實習申請媒合機制 APPIC 處理 internship 申請。從九月、十月或更早就開始準備長達十頁左右的 APPIC 制式申請書 AAPI（APPIC Application for Psychology Internship, http://www.appic.org/match/5_3_match_application.html）、統計之前的各種接案／施測／受督等等實習時數、請老師寫推薦信、尋找想去的 internship programs、申請、飛到全美各地面談、到最後二月近最後一週全美同一時間點（都是週五）公布媒合結果。這是一段非常非常緊張忙碌的日子，論文是沒辦法做了，都得停一陣子，有些課也因為面談而缺席，不過學校是非常瞭解與接受此的。沒被媒合到就可以在接下來的週一全美同一時間早上十點進到 clearing house 做最後衝刺與補救。每年都僧多粥少，總有些人等隔年再申請，如此一來就得在學校修些最少學分的課以保住學籍。當然也有些人不想再拖一年，想辦法找到不是 APA accredited 也不是 APPIC member 的 program。

　　我聽說有些 doctoral psychology programs 不需 internship 實習就可以畢業，這我就不清楚了。就我所知美國的心理學方面（不包含諮商與學校心理學，因為我不清楚那個部分）的執照有博士級與碩士級，前者的專業頭銜是 Licensed Clinical Psychologist，而要能參加這個執照考就一定得有博士前 1500 至 2000 小時的 internship（全職一年或半職兩年，各州要求時數不同），絕大多數州（90%以上）都還要有博士後全職一年，少數州甚至要兩年的博士後實習。如果沒取得執照是不被允許冠以「Psychologist」頭銜的，不論你是執業、教學、或作研究。碩士級的執照取得專業頭銜是 Psychological Associate（各州不盡相同），不需一年的 internship。目前在國內為能參加臨床心理師考試需有一年的全職實習，這是對想到國外唸相關 program 的人該事先有所瞭解的，而且在申請時該問清楚畢業的要件有哪些。

　　Internship programs 有一些大類，如學校心理諮商中心、精神病院、社區心理門診、神經心理、復健心理、老年心理、司法心理、研究取向、臨床兒青或小兒心理等。以前常聽說諮商與臨床心理差不多，到了美國才瞭解諮商與心理間的「嫌隙」也一樣存在且可溯自諮商自立門戶時（Benjamin, 2004）。說差不多有些不精確，否則就不會有不同的programs、不同的課程內容、不同的主管學會、不同的執照系統。若上 APPIC 網站http://www.appic.org/about/index.html 去瀏覽 internship programs 就可以看到有些 programs 要 clinical psychology 的學生，有些取 counseling psychology 的學生優先，school psychology 被優先考慮的似乎少許多，因此他們可能都有自己另外的網站幫學生提供 internship 資源，至少我知道 counseling psychology 是有的。

　　我後來落腳到一個包含了州立精神病院與兒青、成人社區心理門診的 consortium，這個 program 就大概不會考慮 counseling psychology 的學生，除非有心理病理與全套測驗的經驗。這是非常非常辛苦的一年，不過也在這年深深體會臨床心理的魅力，尤其心醉神迷於成人與兒青的心理病理診斷。先 review 精神科醫師的報告、與病患面談完後下診斷、寫完報告（三到三個半小時之間要完成三個 cases），然後督導會 challenge 你所下的診斷，之後再與精神科醫師的診斷作比較。若遇上 homicidal、suicidal、abusing、abused 的狀況就要在督導監督下通報治療團隊或主管機關。在兒青門診有很多施測機會，只要有保險給付、病患與家長同意、近期沒做過類似測驗我就儘可能在開始心理治療前給全套測驗。ADHD 的小病人最多，可是面談與施測下來常會發現另有其因。Mental Retardation 與Learning Disorders 的診斷都必需除了認知測驗外還要有 adaptive functioning （for MR）或 achievement（for LD） 的測驗。前個月一個朋友給我看一本中文有關診斷的案例集結書，在第一個介紹的案例中只依據認知測驗的分數就下了 MR 的診斷，這是不符合 DSM-IV 的 diagnostic criteria 的。

　　有些在國內修完博士學位的人想到美國找博士後實習機會，如果這個博士後實習與我現在談的博士後實習是同一回事的話，就我所知這是十分不容易的。若瀏覽前所附 APPIC 的網站就可發現絕大部分的 postdoctoral programs 只收 APA 認可的博士班畢業生且要完成 APA 認可或屬於 APPIC 會員的 internship。若不想循此管道找這種「正式」的 postdoctoral program 的話，少有人有頭緒知道哪裡會收 resident / fellow 也願發給簽證。若想要有類似經驗大概只有找一些進修或學習或作研究的機會而不會是「博士後實習」。

　　事情總不是事前可以全盤預料的，我以前好反對測驗，覺得一個有能力的治療師就該有能力看到問題癥結而不需要測驗。現在喜歡在施測的過程中搜集不同的資料、區辨診斷、累積臨床判斷經驗、建立治療前 baseline 與治療後評估。以前不喜歡診斷，覺得下標籤很傷人。現在覺得下診斷是一種高度認知測驗，把零星的資料拼成一個有意義的或 NOS（Not Otherwise Specified）的圖像是極其迷人的，而且診斷指示出治療的方向。以前不想進醫院，覺得疾病傳染率太大。現在很喜歡急性病患帶來的高度挑戰與多樣像貌，也發現醫院內的感染管制反而比院外機構好多了。當然，我還是鍾情於心理治療的，除了修了學校所有心理動力取向的課也把握我的 Dean 是 Jungian analyst 的近水樓台機會修了她的 Jungian analytical psychology 和 sandtray therapy。也如所期待地圓了想發展兒青心理治療能力的夢。沒料到地修了催眠與生理回饋，還學了進精神病醫院每位心衛工作人員都得上的非常有趣的 non-violent self defense technique。在國外唸書時寫了一些筆記，一來是為這個經驗留點紀錄，二來想藉此當作親友間溝通的媒介，三想或許會有人可以從我的經驗中獲利。這篇是回來後才寫就，想藉此回答一些學生的疑問。很湊巧地，發現它也可以為所有的筆記做個收尾，也同時作個開場。接下來會陸續把這些已在親友間留傳過的雪泥鴻爪筆記放到這個專欄中，在雪融鴻飛之前計較一些東西。  

【Reference】
Benjamin, L. T. (2004). From séance to science – A history of the profession of psychology in America. Belmont, CA: Wadsworth Publishing.

Norcross, J. C. and Castle, P. H. (2002). Appreciating the PsyD: The Facts. Eye on Psi Chi, 7(1), 22-26. Psi Chi, The National Honor Society in Psychology.

Doctor of psychology (n.d.). Wikipedia, the free encyclopedia. Retrieved December 7, 2006, from http://en.wikipedia.org/wiki/PsyD.