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治療協奏—六片共鳴

1. 副標：精神科醫師、精神護理、臨床心理、諮商心理、社會工作與表達性藝術各自專業如何努力，共同促進臺灣心理健康。
2. 講題內容：
   1. 心理健康的問題觀
   2. 人在心理健康促進的自身能力（對個案的價值觀）
   3. 各自專業在促進心理健康之方法（方法論）
3. 主講人：

• 心理健康的問題觀
  • 多數諮商心理專業採用 Bio-Psycho-Social-Spiritual 的觀點探討當事人的心理問題；但不同學派的諮商心理師受到學派影響，有不同著重點。

• 對個案的價值觀
  • 諮商心理師通常以發展的、全人的、教育的、預防的觀點從事心理評估與心理諮商；較少用疾病與醫療觀點看待當事人。

• 促進心理健康的方法論
  • 包括心理測驗與心理評估、心理健康諮詢與教育、心理諮商與心理治療、個案管理與資源運用。

• 心理治療的專業發展
  • 諮商心理專業其代與其他專業在各領域發展合作的工作模式，包括學校、社區以及醫療場域。

• 促進六專業治療協奏的可能方式
  • 透過學會提供持續溝通交流的平臺、透過學會提供心理治療的繼續教育課程、透過學會檢討心理治療相關健保給付，以及透過學會對內增進會員對心理治療專業的認同，對外爭取民眾對心理治療的接受度。

• 心理健康的問題觀
  • Bio-psycho-social（形下）及Spiritual-existential（形上）
  • Predisposing—Precipitating—Perpetuating

• 人在促進心理健康上的自身能力
  • INSIGHT（洞識）—從認識自己開始
  • 認識自己—認識世界—宇宙萬物的自然法則—自我反思

• 精神醫療在促進心理健康上的方法
  • 個人—伴侶（兩人）—家庭—小團體—社群（醫院）—社會—文化—靈性
  • 身體治療—心理治療—靈性治療
  • 教條主義（昔日的正統論）—折衷主義（今日的正統論）—多元論（Leston Havens ; Paul McHugh & Philip Slavney）—整合論（Edward Hundert ; Eric Kandel）

精神科醫師必得去細細思索心智和身體的關聯，以解決他看到的每位病人的臨床問題；他必須注意到有關價值觀的提問，不管何時當他決定某個病人在生病後是否痊癒，或是否某特別心智活動的障礙是疾病的某種徵象；如果他可以充分反思，他就必得檢視人類知識的效度與限制，透過他所賴以了解他自己及他的病人的諸方法手段來獲取，而同時可體認到那些病人當他們太過倚賴這類知識的方法時，如何會被欺騙；最後，因果問題是如此堅定地強加在他的注意上，以致即使是最不世故的精神科醫師也覺察到常識在這裡都無法派上用場。然後，不管他喜不喜歡，精神科醫師就得面對許多有關哲學的中心課題。

• Definition
  • Expressive Art Psychotherapy
  • Art as Therapy

• Approaches
  • Psychoanalytic, analytic, & object relations
  • Humanistic (existential, person-centered, gestalt, transpersonal)
  • Cognitive-behavior
  • Solution-focused & narrative
  • Developmental

• Why expressive arts psychotherapies?
  • Expressing through arts is one of human nature.
  • Even dealing with painful issue, art process can be fun.
  • The development of neuroscience makes expressive arts psychotherapies choices for body-mind intervention.

• What is a healthy person?
• A self actualizer (Maslow)
• A person with Mature personality (Allport)
• A fully functioning person (Rogers)

• Trait of a healthy person seen in expressive arts psychotherapies:
  • Flexibility, openness, adaptability, tolerance, spontaneity, autonomy, and creativity.

• Methodology:
  • Expressive arts
  • Art, as a projective media and a diagnostic tool, elicits maximum information of the client within a limited space and time.
  • Visual arts
    1. Art-making usually involves doing, undoing or even preserve process which allows one to experience something in a concrete form “safely”.
    2. Art-making involves whole body movements that may result in a release of negative emotions or catharsis, lowers one’s defenses, stimulates sensory-motor awareness and higher cognitive functioning for gaining insights or even towards a self-actualization state.

• 何謂社會工作？
  • 十九世紀英美進入工業社會時，社會工作是一種以個人關懷為基礎，幫助窮人的個案工作，也可以是一種藉著社會改革，處理貧窮問題的社會運動，因而社會公作主要關注貧窮、疾病、失能、孤獨、受歧視與受壓迫的弱勢族群的需要，並增強其力量，以促進人類福祉為使命。

• 後現代主義的敘說與行動研究對於精神醫療社工的影響
  • 後現代主義敘說治療與社會工作核心價值相呼應：
    1. 敘說使我們從習以為常看待病患失功能轉到認識案主強項及適應潛能，且相信人們是自己獨特生活的專家，有權力為自己的生活負起責任。
    2. 「外化」挑戰了將問題置於個人病態的假設，也讓壓制個人的隱藏社會力量得以現形，解構了深層的權控力量。
    3. 案主是「受制於社會力」的角色，幫助案主離開自己是「有問題的人」的角色；工作者從「協助案主打敗問題」到「促發抗拒壓迫者相互連結」而形成一抗拒者的社群。
  • 行動研究的批判和解放精神與社會工作專業相符合：
    1. 行動研究探索個人與社會兩領域之間的關係，經由社會互動的過程，促發日常生活及實踐情境有所改變。
    2. 研究者和案主基於協同解決問題的關係朝向既解決問題又產生知識雙重目標的研究取向。

• 批判與覺醒
  • 醫療模式的去人性化在於將病患視作一種「診斷」，而非一個「人」。
  • 啟動力量取向的社會工作：透過行動以及對於行動作反映的循環，發展批判性觀點並挑戰內化的、外在的壓迫，藉由行動與權力的分享，增加個人控制力，與被壓迫的個人與群體秉持夥伴關係，努力創造屬於他們的社群，維護案者的尊嚴與社會公平性。

• 簡介
  • 共通能力：
    1. 人際關係治療
    2. 藥物治療
    3. 精神衛生護理評估
    4. 社區復健概念
    5. 醫、勞、社、警、消政等合作：法令、資源、合作關係（強制送醫、游民、酗酒、床位等）
    6. 緊急醫療照護
    7. 團隊溝通
    8. 一般家庭護理評估
  • 特殊能力：依服務場域不同而定
• Humanistic Care:
  • Humanistic Care
    1. Personhood (human being)
    2. Transpersonal nursing-caring-healing
    3. Health, illness, and disease
    4. Healing space and environment
    5. Watson’s carative factors
       1. formation of a humanistic-altruistic system of values
       2. instillation of faith-hope
  • Overview of Watson’s Philosophy of Human Caring
• Learning of Life Cultivation Through Nursing Education
  Learning of Life Cultivation: (Care, Concern, Compasion)
  The learning of 3C (the extend of nurse caring)

把「對」的事「做好」

承蒙大會邀請，基於 team work 的宗旨是「do the right things right」這樣的切磋精神，所以我欣然赴會。

首先，我要從「講古」說起：自從 1949 年「Boulder model」以來，臨床心理師的訓練是奉「科學—實務」為圭臬。我分析自己的個性，可能適合在臨床心理的領域中浸淫：家母曾說我的個性是「慢慢的」，過了預產期還呆在溫暖的地方，遲遲不肯出來；小學時洗澡在澡盆中居然可以睡著，是一個「容易滿足」的人；因此沒有太多思索，就決定踏入臨床。沒想到這一決定，就讓我在此領域中浸淫了數十年。從民國 62 年暑假開始，我擔任臺北市衛生局工讀，跑遍了整個士林地區。為 65 歲以上的老人量血壓、血糖，結果發現居住於街上的老人比居住於巷弄內的老人，平均血壓血糖高。這就有點「實務—科學」的味道乎？

臺灣的臨床心理工作，最早是楊思根教授在臺大醫院建立「科學—實務」基本精神。那時，『張老師』也剛開始成立，鄭心雄教授在 University of Wisconsin 親炙 Carl Rogers 的薰陶，我很幸運在『張老師』及心理系接受他的教學，甚至他還擔任過我們的導師。但我在 1993 年到 U.C.Harbor 當面聆聽 Dr.Miller 的詮釋（Dr.Miller 在 Wisconsin 與 Rogers 是同事），才更懂得 Rogers 是做了許多的實驗及研究後，才發展出同理心的傾聽及 reflection；譬如，Rogers 甚至還做了 first impression 的實驗。而這樣的周詳地，把同理心及治療關係的來龍去脈搞清楚，是很重要的。因為這是心理治療的共同核心，而且還應該系統地評估案主在治療關係中的經驗，而適時調整。

大三時，柯永河教授剛從密西根大學，學成回國任教。我有幸在他親自督導下，學習心理衡鑑；深刻體驗「望之嚴然，即之也溫」。更重要的是，在柯教授親身督導下，自己清楚哪些能符合專業標準的技術及行為，再反覆演練成習慣。另一方面，也要練習減少不符合的行為，才能趨近專業。後來在北市療服務，親灸吳英璋教授的示範（行為治療、生理回饋、心理演劇）。吳教授也帶領我們研讀 Wolhberg 及臨床討論。使我們得以深入一些治療學派，實務累積後，就思考相關的研究，所得結果，更豐富臨床的運用。

1980 年起，柯教授將 Lazarus 的 basic-id（B＝Behavior、A＝Affect、S＝Sensation、I＝Imagery、C＝Cognition、I＝Interpersonal relationship、D＝Drugs/biology）貫串，Lazarus 將 basic-id 當作 bridge（架橋）、tracking（追蹤）、firing path（火燒路徑）。柯教授不但擴展成 basic-id-caw-3s，還架構出『習慣心理學』。其實，臨床上累積經驗後，開始整理治療效果的共同性，自然就會自然就會思考什麼最有功能！國外是 1 980 年後，這方面的興趣增加，1990 年到現在才急速累積（由於心理治療的激增、單一理論的限制、更多機會觀察及實驗各種治療、認可共同因子的貢獻、經濟因素……等）。

所謂條條大路通羅馬，常見的心理治療整合路徑是：共同因子、技巧折衷派、理論整合。譬如，要確定改變歷程的共同因子，就必須選擇各學派做的最好的。技巧折衷派更需多年勤勉地實務經驗及臨床研究，而且持續系統地整理。理論整合更是一種對未來的抱負，想選不同的原料，端出一道菜來。柯教授不但走在時代前端，還孜孜又矻矻地持續走了二十多載，真是令人佩服！

我個人對於心理治療的信念，是在開發案主新的可能性。例如，曾經有一位性侵加害人主動求助。他的個性有誠懇的一面，例如，他經常做服務老人的志工，也知道協助老人最大的要點，在以尊重（不帶歧視）的態度協助；這其實需要長期的接觸才能領悟的。但是，他自己每當路過較隱僻或幽暗的公園等地，就無法自控的會想犯案，他自己歸因於小時居家附近有風化場所的影響。但 formulate 他的問題後，從 addiction 的 perspective 更能協助他。

其實，心理學仍是一門相當年輕的科學，過去太過注重符合科學教條主義，多強調變數控制及客觀觀察的實驗室結果。因此有不少改革的聲音出現，且真的帶動了一些改進，如質性研究及融入生態心理學……等。現已進入 21 世紀，當然我們也須跟進囉！

在 2004 年時，我們與香港中文大學的張妙清教授，合作『華人性格測量表』對精神病患的標準化與效度研究。其中，我們同時請家屬填寫『華人性格量表家屬版』。結果發現，病人與家屬兩者之間雖然在某些分量尺上有顯著相關，但有一半以上的分量尺是沒有相關的，而此兩方面的資料，皆有其參考價值，若能同時收集病患與家屬兩方觀點的資料，將更能完整了解病患的人格特性。

這兩年，我在彰化協助做校園諮商的成果分析（主要分析治療的力道及執行度）。最近，也有機會與苗栗的國中輔導老師個案研討。發現，雖然城鄉差距下，供給面的資源較缺。但是，只要持續同樣的行為場景（套用生態心理學的術語），醫師與臨床心理師居然能自發，日增月進地提供更適當的力道及更好的執行度。譬如，有一位輔導老師，為了協助班上新轉入的一位過動兒，不但常與家長合作及引入伴讀員，還不斷與其他家長溝通合作。

現在，已真的進入 21 世紀了！對心理治療有“心”及有興趣的人，要把對的事做好。可能需要更辛苦、更費周章地建構技巧折衷派，融入生態觀的「科學—實務」囉！

祝福您們！Stay Hungry！Stay Foolish！