Meditation椅邊絮語
心理治療.武林.tw
地心關於心理治療的想像，我聯想起屬於華人的武俠小說文化。
在這個以俠義和功夫為原型，半真半幻的武林世界裏，一套完整的武學，一該有一組一對一交手時的「外功」路數，二該有一門內部修煉的「內功」心法，三則還要有一套串連數個同門者聯手合戰時如何互相搭配的「陣法」。有「內功」、「外功」、「陣法」三者始算全套，三者間能串成一體尤其更佳。
比方說，內修的是武當派太極圓柔的心法，外打的是徒手的太極拳，或者持個太極劍，有七個師兄弟一起列陣時，排出個太極劍陣相互呼應，如此的組合，聽起來總是順當。相對地，如果練著太極，卻持個狼牙棒，臨敵時又粗重地衝鋒陷陣，聽起來總是彆扭。
回到「心理治療」來說呢，一方面當然少不了要有和案主對坐過招時的外在路數：有人專研徒手，純粹靠「talk therapy」，但同樣徒手，拳掌指爪、推手、點穴畢竟還是不同，用嘴巴口談的治療師們，各門派之間的話術、口條自不相同；有人則習慣拿個兵器，找些器材來當治療時的媒介，則紙筆、樂器、沙盤、玩具皆為可用，乃有繪畫治療、音樂治療、遊戲治療、沙遊治療等變化，在後現代的今日，尤令人眼花瞭亂。
總之，不管是運用某種話術，或附帶使用某種器材，學會和案主對坐在房內時要怎麼打發那一小時，總是個不可或缺的開始。於是乎，學些皮毛的外功，即使內功尚且不良，總還能跟案主度個幾次sessions，有時就這樣招呼些人格沒有重大問題的「adjustment disorder」，就是需要有人談談的，這些入門的外家路數就可應付到結案，案主也大吐怨氣，治療師也學些經驗，也算賓主盡歡。
心理治療不同於武俠小說的是，這場對應首求「雙贏」，治療師固不在於求勝，但偶而卻真會遇到（意識或無意識地）要來打敗治療師的個案。若沒有一套內在如何運氣調息的心法，恐難將案主引領到「你好我也好」的共同勝利境界，更時有自己逆息吐血的風險。於是，學好一套辨識移情、反移情，以及對人格及療癒的整套觀點，也可以說是練一套修身養性的「內功」，就成為治療師得花一輩子持續修練的課題。相形之下，當初花三、五年大概一定能上手的外功技法，儼然只是個入門。
就像是金庸小說《笑傲江湖》裏劍宗和氣宗的內外功之辯，劍宗的外家路數一開始容易上手、容易超前，反倒是二、三十年後才能看出氣宗的內家路數如何地細水長流。心理治療若只看到外功技法，不用多久就能學會渲洩、安撫、沉默、反問；但如果深入思考人之為何物、心之為何物，自己進一步接受分析和督導，內功層面上有機會增長，日後遇到更為棘手的個案時，才不會逆血內傷。
說穿了，這當然也只是筆者自己初入心理治療的武林第一個十年後的感想，眼看著前輩們內功、外功各擅勝場，參考別人的多了，自己也走過十年，也比較有機會回想個人經驗，越來越覺得心理治療的內外雙修的確是個大學問。
回想初學之時，算是外行看熱鬧，看著拳腳或兵器的路數花俏的、時興的，就忍不住要參加個工作坊體會看看各種新奇的療法。遊走了幾年，自以為除了基本的徒手口談之外，也對耍幾件兵器小有心得，反倒是在茫茫學海中，卻得開始思考哪一套對人的理論，才是自己所能深信和長久投入的呢？
以筆者這十年的心得而言，跟所謂「心理治療」這個大領域相關的修練，根底算是心理動力，期間密集地看診接案，以及各種會議中師長前輩們的「電擊」之下，對於怎麼看人、看病、看問題，怎麼在門急診場合中使用口舌，算是有了最基本的內外功基礎。功力雖淺，要能長期接困難個案是不敢講，但要應付醫院裏的一般臨床工作，也不是太難了。
後來好一陣子喜歡有空就抽時間參加各種心理治療相關的工作坊和課程。慢慢地，找到自己對客體關係和容格學派好像各有點興趣，這該是找到某些可以修練好些年的「內功心法」了，與之前動力精神醫學裏駁雜而廣泛的人性理解相比，又是一番不同的況味。
之後又循著容格心理學，再接觸到沙遊療法，可算是一種使用兵器的外功，而沙遊療法原本就是根於容格學說所發展出來的，所以可說是練著一組成套的內外功。而沙遊所採取的極低詮釋，謹守於提供一個自由而受保護的空間（a free and shelter space），涵容案主內在自我的逐漸成長，看起來和發源處迥異的「客體關係學派」好像也沒什麼不相容的（也不知再走深一點會不會開始出現新的氣血衝突），所以暫時也就這麼安身立命下來。
至此，本該覺得似乎生涯中的第二個十年就可以循著這個方向繼續修練下去了。然而，在「陣法」之學上卻一直遇到大困擾！
這麼說吧，在當代臺灣的精神醫療機構工作，普通門診是避免不了的工作，面對蜂湧而至的患者，三、五十個戰一個精神科醫師，哪禁得起一一拆招！原則上只好四兩撥千金地先把患者們引入陣中，經過團隊各專業〈醫師、心理師、社工師、護理師們〉的聯手招呼，先頭的給他來個「霸王卸甲」，後手的再幫他「擒拿點穴」一番，送案主出陣時，希望已是兩脈暢通。這時就深深感受得到自己一個人的內外功修為是一回事，整個工作團隊的陣法如何運作又是另外一回事。有時和風格截然不同的他派弟子合手佈陣，順的可能讓你癡戰如醉，不順的也可能和你相互掣肘，即便大家都是好意，效率卻可能是增是減。
除了自家同事如何佈陣之外，在外者，如何挑選適當的個案？如何委婉地擋除不適當的個案？如何寫病歷記錄，日後既不會太空泛又不致惹禍上身？如何跟健保局報賬？如何申復和爭議健保局核扣的費用？如何和行政體系打交道？這些都可謂是「陣法」層次的問題，在當代的實務工作中，治療室外「陣法學」上的障礙，恐怕不亞於治療室裏內外家功夫的技術性困擾。
比方說，傳統功法大多教我們在個案臨時缺席或遲到時（如至少需 24 小時內提前告知請假），仍該照常收費。但在健保架構下的陣法學所示，個案臨時缺席鐵定是不能計價的，因阻抗而遲到致準時結束時只談了三十九分鐘該值多少錢，也值得再請教一下健保局的意見，雙方磨得久了，徒然變成一個上下交相賊的共犯結構，而健保局卻還三不五時地想來改變結構。
或許自己開業收自費的情境中，治療師們會多一點自主權，但在健保給付的綜合醫院精神科中，要營造出每週一個小時不被治療室外的臨床或行政事務撥入手機打擾，需要一點毅力；再要考慮跨科共用病歷、健保記錄審查、案主也常接觸到（或勞駕到）科內其他同仁、治療者可能在門診／病房／急診／照會等不同情境中應對到同一位案主、最好要能考量損益平衡與成本績效上的要求……等等因素，在在都讓心理治療的陣法學演化到一個越來越複雜的時代。
於是，有志心理治療者繼續踽踽行於個人修練和群體組陣的武林中……
然而就在我很高興地用武俠小說的文化基礎，幫自己更清楚地耙梳了在心理治療裏的現在定位與未來修練方向，聊為自娛之時，回到山下人間，才想起，現代社會文明已經發展成一種用「槍」的時代了！
當精神藥物相較於心理治療，的確使得一個人應戰三、五十人成為可能，而且弭平了這臺對戰伺服器中原本嚴重的供需失衡之後，接下來，還真就和現代社會裏的武學一樣，心理治療除了找好待練的內外功與陣法之外，還得問問自己：學心理治療對自己而言的意義和定位是什麼？是個夢想？是某種美學上的襲產？是最起碼的強身練心？是在遇到小嘍囉時即使沒帶槍也足以自保的戰技？還是一種堅持想不對槍枝成癮的人性尊嚴？
畢竟，擁有火力過人的槍枝，可能也就有意識、無意識地減少了學習溝通的動機。大國尤是，醫師尤是，眾人皆是。
我呢？練練功，繼續向第二個十年走去。