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海外傳真 Nov. 20 Fir. 2015
舊金山灣區心理實習—我見我思

文/徐碧貞

工作多年後,決定放下穩定的生活再度踏上異地成為學生,旁人多稱我勇敢,但是「勇氣」二字始終搭不上我心;相反地,「害怕」二字顯得更為貼切些。害怕一旦放棄穩定生活後,未來將充滿不確定性;更害怕多年後會後悔做下這個決定。擺盪在生涯發展「而立」及「不惑」的期待下,我選擇放下似立非立的教師生涯,帶著對未來發展的期待及不安朝金門大橋而行。

對於舊金山,在出發前只依稀記得這是一個雲霧飄渺的浪漫城市。選擇舊金山單純只因為以刪去法排除其他美國西岸的城市。而沙遊治療大師Kay Bradway及舊金山榮格學院著實也讓舊金山加分不少。因為看見自己在實務工作中難以深入治療關係,以臨床實務訓練為主的院所也成為第一首選,在申請當時並不清楚舊金山灣區提供臨床心理學(PsyD)的學校其實不下十所,但也因為不清楚,讓申請的過程簡單許多,衝著對於東西方心理學整合的浪漫想像,位於舊金山市中心的「加州整體學院」(California Institute of Integral Studies)召喚著我。雖然學校標榜東方哲學及西方心理學及的整合,但是我入學當時的臨床心理所無論在物理環境或學術課程上都與校本區分開,所謂的東西方整合或是嬉皮氛圍有種看得到卻摸不到的感覺,不過對於思維(Thinking)判斷(Judging)型的我而言,這樣帶點距離的區隔反而是讓我的學習更顯自在。

進入PsyD的學生有許多都剛從大學畢業,年齡層相對較輕,對於心理與治療的接觸也剛起步,因此所上課程的設計也就包含所有的基礎心理及治療理論及實務。對於已經累積相關學術訓練及實務經驗的人而言,課程上的新收穫其實相對較少,真正的新學習其實要從第二年實務課程實習(Practicum)開始。

PsyD的課程規定在學期間至少要完成三年的「實務課程實習」,大多數的實習機構都會要求學生每星期在機構內工作20小時左右,三年下來也積累了少說有2000小時的實務經驗。

舊金山灣區多所臨床心理院所從2008年開始就建立BAPIC(Bay Area Practicum Information Collaborative)來整合灣區的心理實習機構,申請及分發透過單一窗口辦理,每年一月份會辦理BAPIC的實習博覽會,學生從一月份開始提出申請,個別實習單位在二至三月間會從申請表件中挑選候選學生面試,面試後學生及實習單位再上網登陸志願序,系統於四月中旬會公告最後的錄取結果,在第一階段篩選未錄取的學生可以參加第二階段及清倉篩選,最後大都能找到實習機構。

而實習機構的訓練,通常包括1-2小時的個別督導、2小時的團體督導、4-6小時的理論及實務授課及出席機構的內部會議,除此之外實際接案的時間剩下約每週8-10小時;也因為Practicum隸屬於學校課程的一部分,學生同時必須在校選修實務研討會,研討會也形同於另一個團督團體,頻繁的督導安排為的是確保學生所提供的治療服務品質。

而在完成三年的Practicum及所有的學術課程後,就正式進入「實習」(Internship)。Internship的申請主要有APPIC(Association of Psychology Postdoctoral and Internship Centers)及CAPIC(California Psychology Internship Council)兩個管道,主要的差異在於APPIC的實習單位大多數為APA認可(或是預計要申請被認可)的實習機構,實習機構遍佈在美國各州並提供生活津貼。CAPIC則僅限於加州州內的實習機構,大部分機構因為財源有限僅提供少量或完全不提供生活津貼。因為僧多粥少,APPIC的實習機溝通常會要求申請人必須是APA認可的院所學生,而是否在APA實習機構實習也會影響未來申請博士後訓練機構的選擇性,這也充分顯現APA在美國心理圈中所建立的權力架構,一條龍式的掌控心理系所學術訓練、博士實習、博士後訓練及執業後的專業社群。

  心理治療實習單位一般而言包含大專院校諮商中心、政府組織及非政府草根團體、社區心理衛生中心、醫院及私人執業診所等。此地的大專院校大多會提供學生每學期約12次左右的諮商額度,額度外的諮商則會轉介至社區機構或私人診所;私人診所為自費服務但大多會依個案的收入而調整收費;而社區機構則大多以申請政府的經費為財源,但也因為申請政府專案,社區心理衛生中心受政府監督,對於治療記錄及服務報帳的要求相對繁複瑣碎,因為保險給付的限制,具有「實證」基礎的治療成為唯一被認可的標準療法,實習治療師的記錄必須反映所有量化及實證的字詞及陳述,「具體的」、「可測量的」、「可達成的」、「與目標相關的」、「具時限的」就成為有效記錄的準則,而保險給付稽核也就以前述原則來評鑑。一般而言,在社區心理衛生機構服務的治療師必須要達成至少65%的產出(以每週40小時工時計算,可報帳的服務時數必須要有26小時),如此量化的要求也讓實務工作者在官僚系統下失去相對的自主性。

無論個案是自費或是由政府買單,權力角力在治療場域中始終是個逃不掉的議題,身為「非英語為母語的亞州女性實習生」,權力張力的衝擊更顯強烈。博二那年,我在所上附設的心理治療中心擔任實習生,中心所接的都是自費個案,而實習生從拿到轉介個案名單開始,所有的聯絡工作都得自己來。博一的學習我得以閱讀及寫作的能力平衡聽與說的不足,接案後就無處可逃。在實際面對面的場境,我還可以藉由肢體語言及非語言訊息來彌補語言的障礙,但是電話的聯絡則完全只能憑藉語言的線索。當我拿著名單,撥出電話,心中滿是忐忑。如果聽不懂對方說的該怎麼辦?如果個案未接電話該怎麼辦?該留下哪些訊息?如果個案質疑我的能力並要求轉介其他人時該怎麼辦?所有的假設都必須在心中預先演練,甚至要寫好腳本擺在眼前,自訂標準化反應流程。語言可以是個阻礙但同時也可以成為面對拒絕的心理防衛機制。如果個案在初次電話連絡時就拒絕我或是聯絡沒下文,我還可以自我安慰這是文化及語言的歧視;但是當與個案有實際接觸之後,個案不來了,反倒沒了藉口而不得不面對身為治療師的自我價值及自卑感。

在實習生涯中,最常處理的議題就是面對個案的拒絕及自我懷疑,我的督導努力要我將個案出席與否與自我價值感切割。我對於自己的不相信深刻的展現在治療室的行為中,帶著一本「黃色線條筆記本」成為我的註冊商標,即便在關係後期我對個案的狀況已經相當了解也不需要在治療中寫筆記時,我仍然需要帶著我的黃色筆記本,好似有了這本黃色線條筆記本,我才能安坐在治療室內,我的焦慮與緊張,就如此赤裸裸的呈現在每個個案面前,而黃色筆記本也每每成為資深個案揶揄我的焦點。有趣的是,對於實習治療師焦慮反應的觀察反倒成為治療師與個案關係的橋樑,多數的個案在真實生活中都受苦於無能感及低自我價值,而在與實習治療師共處的治療情境中,他們搖身一變站上相對「資深」的一端,關係中的相對能力感反倒成為提昇個案心理能量的動力並因此得以抱持某種程度的正向及希望感,而這也意外的成為治療的正向因子。

  在與個案協商治療費用的過程中,我也不得不面對「我值多少錢?」及「我的服務/時間值多少錢?」的議題。實習診所通常會有固定的收費標準,但是因為個案相當清楚治療師的實習身分,討價還價也是必然的。

為了減低我對於收費的心理障礙,督導提醒我所收取的費用是為了支付治療空間及時間的費用,與我個人的好壞及經驗深淺無關,不過這樣的認知仍然無法讓我自在的收費。因為自覺於我在語言、文化、性別及權力結構中的相對弱勢,我傾向於假設來中心的個案都有財務的困難,因此常會主對酌量減低費用。我所接的第一位個案是個中年男性白人個案,在第一會談時他就直接表明他對於我的「破英文」的疑慮,他直言語言將會成為兩人建立心理連結的主要障礙,不過會談結束前他表示願意給我機會嘗試,我們也順勢進入收費討論。因為我的低自信、因為我對於我只是個實習生的歉疚感、更因為我對於財務困難的投射,當他報告他的年收入時,我誤把$150,000聽做$50,000,這中間$100,000的落差反應的是我對於自己的身份權力及能力的定位,「說著破英文的實習生」不僅是個案的質疑更是我對自己的質疑。自費的個案因為有付錢所以相對感受自己的權力,但是由政府買單的個案同樣也需要在治療關係中爭取權力感。舊金山灣區社區心理衛生機構中所接的個案大都是拿加州政府醫療保險MediCal(白卡)的低收入個案,這幾年因歐巴馬計畫而嘉惠了許多低社經階層的民眾,MediCal讓他們得以擁有醫療照顧,但是手中拿著的白卡也一再提醒自己身處社會的弱勢及無力感,當他們進入治療室,面對另一個象徵著「弱勢及無力感」的實習治療師時,所激起的心理衝突及憤怒感更是強烈,唯一能讓內心稍感平復的反應就是攻擊眼前的「弱勢客體」,提出申訴要求「真正的治療師/醫師」,而實習治療師也更需要謹慎處理自己身為「弱勢客體」的投射性認同,看見並肯定個案在憤怒攻擊底層的失望及期待,才能在這場自我價值的攻擊中倖存。

權力的角力也彰顯於心理治療師與醫護人員的互動關係。精神醫學在醫學體系中長久以來備受輕視,社區心理衛生中心在醫療體系中則隸屬於底層,因此社區心理衛生中心的人員都弩力於弱勢環境中爭取相對的優越感及價值感。即便實習治療師大都是準博士,完成至少七年的高等教育,同時也累積數千小時的實務經驗,精神科醫師仍視實習治療師為附屬於他/她的學生或助手,並且以「個案管理員」稱呼實習治療師,這樣的狀況並不會因為實習治療師成為正式治療師(licensed psychologist)而有太大的改變。精神科醫師在社區心理衛生中心得以擁有絕對的權力主要在於保險給付的差異,精神科醫師每小時服務所能申請給付的額度三倍高於心理治療師,也形同於社區心理衛生中心的金雞母。

而在保險給付投資報酬率的商業考量下,博士級心理治療師(Psychologist)的單位價值遠低於碩士級的心理諮商人員(MFT),也因此大部分的機構寧願聘請薪資要求較低的諮商人員,此外,諮商人員對於扮演多元的角色(諮商師、個案管理師、社工師)大多表示歡迎,也更受社區心理衛生中心的青睞。而頂著博士學位(Ph. D. &Psy. D.)自視為治療師的心理師(Psychologist)相較之下就顯得低彈性且低適應性。當商業保險主導心理衛生市場時,心理治療師的生存空間也一年比一年窄,而多數的心理治療師對於權力促進或行銷遊說等外傾(Extroversion)行為不擅長也不喜歡,志在關起門來私人執業,長期不關注及不涉入的態度也讓心裡治療師在心理衛生權力場域中更加被邊緣化。

舊金山灣區因著多元文化的歷史,灣區人都自詡為多元文化人,而在實際作為上也積極展現對多元文化的尊重及促進。無論你在哪一所學校進修或是在哪個機構實習,時時刻刻被提醒的就是檢視自己的多元文化觀點,教授及督導帶領我們眼界向外看見權力、看見差異;眼界向內看見動力、看見陰影,也唯有在不斷的自我檢視及反思的過程中,才能看見改變的契機、努力的方向,並建立自我的價值。四年前的疑惑及不安就在一回回的反思中片片安然落下;新的疑惑及不安如今也許再起,但心中多了份篤定及自信,四年後,面對不確定感也不再如此讓人難以承受了。

 
 
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