第34期電子報專欄：廢墟中的閱讀與書寫＞海洛因及安非它命藥癮治療團體

[1] 前言：

　　2006 年 1 月台灣士林地方法院檢察署委託台北榮總精神科合作辦理，為海洛因及安非它命藥癮之受保護管束人，安排團體治療。這個團體的療程共 8 次，於同年 11 月底結束，本文將描述其籌備和進行的經過。

　　藥癮患者之治療，在臨床上夙為難題。通常除藥癮外，他們也會合併其它精神科診斷，而除第一軸的診斷之外，第二軸的人格違常診斷，尤其是 B 型人格違常，亦屬常見。藥癮患者生活型態混亂，常常易衝動、暴力、自傷、對治療缺乏合作，多種社會心理問題，例如婚姻問題、家庭解組、社會及職業功能不佳、犯罪及觸法等等，也常合併發生。針對曾服刑之藥癮患者之治療，屬司法心理治療(forensic psychotherapy)之範疇，其施行須細密思考，方可確保安全及療效。

[2] 團體治療前之準備：

1. 從 2006 年 2 月起由地檢署轉介個案來醫院評估，包括臨床精神科門診評估，心理測驗，家庭及支持系統評估，靜脈注射用藥者抽血檢查，項目包括 HIV/VDRL /HEPATITIS B MARKER/ LIVER FUNCTION TESTS/ CBC /CHEST X-RAY。共評估 18 位個案。
2. 篩選過程中排除：(1)目前仍持續用藥者；(2)合併重大精神疾病，如嚴重憂鬱、精神症、有自殺之虞者、合併邊緣性或反社會性人格違常者；(3)社會支持系統不佳者(目前與家人不同住者)；(4)教育程度低於國中者。共篩選14位個案進入團體。
3. 團體由兩位治療者共同主持，治療團隊全體成員亦在團體內，全程錄影，以供記錄和討論，錄影帶遵循保密之治療倫理原則，並不外流。參與治療之成員簽名同意錄影。每次 2 小時，每月 1 次，進行 8 次。2006 年 4 月 26 日開始，地點由地檢署安排，在台北市士林婦女中心七樓教室。
4. 治療原則，為安全及結構的顧慮，除第一及第八次，每次衛教 45 分鐘， 團體互動 75 分鐘，採支持性和認知行為導向的治療策略，強調復發預防(relapse prevention)。
5. 治療團隊成員：

士林地檢署： 李淑慧主任觀護人，張麗娟觀護人。
北榮精神科： 蘇東平主任，張凱理醫師，張黛眉心理師，謝依君社工師，林浩志職能治療師，趙凡琇藥師，楊智傑醫師，陳怡如醫師，黃凱琳醫師，郭證懿先生。

6. 選擇三種簡便易施測之量表，SCL-90 症狀量表，酒藥癮自填問卷，治療目標自述 (Target Goals)，在團體治療前施測。
7. 為提昇治療團隊之共識及溝通，讀書會每月進行一次，每次 1.5 小時。

[3] 團體成員：

　　14 人進入團體，其中男性 13 人，女性 1 人；年齡分佈 22 – 64 歲，平均年齡 43.8 歲；婚姻狀態，2 人已婚，12 人單身或離婚；保護管束期間 2 – 60 月，平均 21.8 月；教育程度，2 人高中，12 人國中；總智商 82-112，平均 98。

[4] 團體過程中 8 次治療之主題為:

1. 認識團體成員　Introduction to the project and to know one another (95-4-26)
2. 海洛因的藥理作用和它對身心的影響　Lecture on Heroin (趙凡琇藥師) (95-5-17)
3. 認識愛滋病　Lecture on AIDS (傳染科顏永豐總醫師) (95-6-28)
4. 安非他命、搖頭丸、Ｋ他命的藥理作用和它對身心的影響　Lecture on Amphetamine (楊智傑醫師)　Lecture on Ketamine and MDMA (陳怡如醫師) (95-7-26)
5. 如何處理藥癮（一）　How to cope with craving：Lecture on Relapse Prevention：Part I (張黛眉心理師) (95-8-30)
6. 藥癮對家庭的影響　Lecture on Family issues (謝依君社工師) (95-9-27)
7. 生活適應與休閒　Lecture on Vocational Counselling (林浩志職能治療師)
   如何處理藥癮（二）　Lecture on Relapse Prevention：Part II (張黛眉心理師) (95-10-25)
8. 回顧　Termination (95-11-29)

[5] 團體過程之描述：

1. 篩選過程中排除在外之 4 人中，有 1 人在 2006 年 4 月團體第一次進行前突然死亡，死因不明，有可能是服藥過量。
2. 進入團體之 14 人中，有 1 人在 2006 年 9 月，檢驗發現 HIV 陽性反應，並因施打海洛因為警查獲；另有 1 人於 2006 年 10 月為警查獲吸用安非他命，二人皆離開團體。
3. 另有兩位成員在團體過程中，涉及其他法律案件，但皆與毒品案件無關。有一位成員在團體開始後數月仍無工作，後來雖找到臨時的工作，但仍不安定。另有一位有輕微安非它命精神症。
4. 團體成員每月須向觀護人報到，而團體在成員驗尿完成後才開始，但仍有幾位成員會遲到 10 - 20 分鐘，這個遲到的現象在團體中並未提出討論。有兩位出席不穩定。
5. 團體第一次進行時，兩位治療者和團體成員坐在內圈，其他治療團隊成員坐在外圈，氣氛有點緊張。從第二次開始，衛教講課之後，全體參與者將桌子排列成一大圈，而且每個人都有一名字立牌置於其位子前，這樣的座位安排讓之後的團體氣氛緩和自然起來。
6. 有四至五位成員，在團體過程中常發言，他們成為團體的催化劑。反之，也有四至五位成員常常沉默，但在鼓勵下也可簡短表達。整體說來，討論是活潑生動的，而且似乎成員們在教治療團隊們，藥癮的真實世界是什麼。
7. 有 1 位成員在團體進行中，因搬家而另換檢察署管轄，他雖無義務繼續參加，但仍堅持回來參加。
8. 團體成員中，唯一的女性成員，有兩次團體中，帶其女兒和姪女來參加，其家人在團體中並未發言，只是靜靜地聽。帶家屬來參加一事，並未在團體中討論。
9. 整個團體過程中，成員與成員，或成員與治療團隊之間，無衝突或暴力發生。

[6] 量表及問卷施測結果：

1. SCL-90 症狀量表，和酒藥癮自填問卷，經治療團隊討論，後測意義不大，遂取消後測。
2. 治療目標自述 (Target Goals)，團體成員多描述現實生活上的計畫。
3. 另設計一問卷，在團體最後一次，結束前半小時，請成員填寫，問卷內容及統計如下。該次團體有 10 成員參加。

[7] 檢討：

1. 14 位團體成員中，除一位成員因持續用藥及 HIV 陽性反應，參加團體五次後，停止參加；另一位僅參加團體 3 次，後因吸食安非他命再犯，而離開團體。尚有一兩位出席不穩定。總體而言，這個團體的出席率尚可。這應該是歸因為他們每月須要回來跟觀護人報到，這樣的外在結構對這個團體是必要的。
2. 團體成員 14 人中，有 6 位出獄未滿一年，他們面對的生活難題較多，且復發再用藥之風險亦較大，顯然假釋初期者的確需要協助，而且團體結束時成員之問卷亦顯示同樣意見，類似之團體應將假釋初期者列入篩選成員之考慮。
3. 一完整且合作佳之治療團隊，由諸領域之成員組成，對這樣的團體治療實屬必要。
4. 這個團體治療的設計上，採衛教課程和團體互動二部份進行，而團體互動為了盡量維持不要太強烈，採支持性心理治療和認知行為治療的方式行之，後者更強調復發預防。這樣的團體治療策略，觀察這一年的療程，應屬恰當。

【參考資料】：

1. Cognitive Therapy of Substance Abuse, by Aaron Beck, et al., Guilford Press, 1993
2. The Addiction Counselor’s Desk Reference, by Robert Holman Cooms and William A. Howatt, Wiley, 2005
3. Handbook of Addictive Disorders : A Practical Guide to Diagnosis and Treatment, by Robert Holman Coombs, Wiley, 2004
4. Cognitive Analytic Therapy for Offenders: A New Approach to Forensic Psychotherapy, ed. by Philip Pollock, Mark Stowell-smith, Michael Gopfert, Routledge, 2006
5. Principles & Practice of Forensic Psychiatry, 2nd ed, ed. by Richard Rosner, Arnold, 2003
6. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors, ed. by G. Alan Marlatt and Dennis M. Donovan, Guilford Press, 2005
7. Clinical Work with Substance-Abuse Clients, 2nd ed, ed. by Shulamith Lala, Ashenberg Straussner, Guilford Press, 2004

【觀護人後記】：

　　本次有幸與榮總精神部合作辦理『海洛因及安非他命藥癮治療團體』，這也是本署首次與醫療系統合作辦理毒品受保護管束人的治療團體，在接觸的 10 個月期間，兩個系統從陌生到契合，從生疏到互動融洽，牽引大家心中唯一的交集就是如何有效幫助這些毒品的受保護管束人，在大家的努力下，成果是豐碩的，經驗是值得傳承的，錯誤是可以改進的，值得做為未來辦理團體的借鏡，讓各方面更精進。本次團體結束後追蹤再犯結果為 14 人參與團體，2 人因毒品再犯，2 人再犯詐欺案件審理中，10 人未再犯。8 次課程的出席率平均是 79%。以下是觀護人本次辦理團體的心得。

　　一、團隊藉由讀書會建立共識：本次團隊集合了榮總精神科醫師、臨床心理師、社工師、職能治療師、藥師及觀護人，陣容相當完整。惟大家來自不同的領域，為促進團隊的共識及掌握團體的方向，每月舉辦一次讀書會，由醫師指定主題由團隊成員輪流做報告，大家共同研讀相關書籍，設定及修正團體的課程，也在這過程中的參與，增加成員的熟悉度及凝聚力。另外透過觀護人的參與讀書會及擔任團體的 co-leader，讓團隊對司法系統及毒品受保護管束人的特質，有更清楚的了解。

　　二、團體進行初期透過觀護人的個別諮商有效降低團體成員的抗拒：眾所周知團體形成初期都會面臨成員的抗拒，但經過主任觀護人及觀護人個別諮商後，期勉他們貢獻心力，提供自己過來人成功的經驗與大家分享，挽救沈淪毒海的人。也利用此次團體課程更明瞭自己的迷思盲點，吸收如何避免自己再犯，使自己未來的路更寬廣。從這個角度切入時，使成員覺得自己對團體是可以有貢獻時，大家的抗拒明顯降低了。眼看著團體氣氛從最初的抗拒到最後大家彼此相熟成支持性的團體，其結果是令人慶幸的。常見下午 2 點的課程時間，有 7、8 人中午 12 點多就來驗尿，三五成群找地方休憩談天，等待上課的到來，可以看出其內心是期盼團體的進行，對團體具有歸屬感。

　　三、治療團隊帶來的支持氛圍，可以提昇團體成員的出席率：由榮總張凱理醫師領軍的治療團隊成員，帶著熱情、尊重、愛心及使命感，與團體成員互動，讓他們感受到發自內心的關心及尊重，甚至遇有個案有精神方面或就業的困擾，會私下安排相關的個別門診治療。關心之情溢於言表，使大家內心深受感動，也激發團體成員的義氣相挺，願意準時參加團體的課程及進行。其實多位團體成員表示，治療團隊帶來的支持氛圍，遠比課程要更令人深刻。

　　四、毒品團體的成員屬性必須有穩定性高的成員參與並分享成功經驗，以協助並支持其他成員的復原：毒品的受保護管束人其實對於參加團體內心是很懼怕的，因為怕薄弱的戒毒心志不堪一擊，因此本次團體觀護人也安排了二位假釋出監已五年並表現穩定的受保護管束人，希望藉由他們分享出監後戒毒及生活中的挫折及成功的經驗，協助成員找到不使用毒品的朋友來支持他們復原，激勵向上重拾信心。

　　五、預防復發的治療模式提供許多預防再犯的因應技巧訓練：毒品的受保護管束人對於毒品都有非理性或錯誤的認知，甚至對毒品的渴望缺乏因應方法，本套治療模式對於如何面對藥癮、如何處理藥癮、如何練習拒絕，預防再用提供許多具體可行的因應技巧訓練，頗值得實務上觀護人參考援用，以提昇受保護管束人自我覺察能力及自我效能。本次團體因以衛教課程和團體互動為主，且時間有限，無法對團體成員做具體的訓練，是較為可惜之處，可做為下次團體的參考。