文／張達人

精神醫學從病因、診斷到治療，歷經百年後，目前世界各地都認同其為生物-心理-社會之疾病模式，雖然在不同年代其著重處有差異，如1950年代著重精神動力精神醫學，而現代則隨著腦科學與基因偵測的發展，無形中則偏向生物學角度看精神疾病；但生物-心理-社會之完整精神疾病模式仍為大家所認可。回顧過去國內論文報告，從生物醫學層面探討者是何其多也，但從社會心理層面探討者則是鳳毛麟角。筆者從精神醫學過去五十年所發表論文中，特別挑選陳珠璋教授在1992年3月於中華精神醫學第六卷第一期發表的“臺灣精神醫學界的社會心理治療之回顧及展望”論文為代表，於本文說明個人對目前社會心理治療看法。陳教授在該文結論歸納出7項見解，其中除了正統精神醫學與本土性治法間互動關係之評定，及病友自助團體與社會支持系統相互之協調兩項外，筆者則選出下列5項表達個人看法：1.精神醫療(包括藥物治療)的順從性與合作性，必須考慮家庭與社會文化的影響；2.社會心理治療之施行，會受限於控制或對照的設計；3.依病人症候之適應指證，採用適合的治療模式；4.心理治療雖包括藝術與科學成份，但仍應依科學方法分析治療經過及評估治療結果；5.次專科醫師資格之認定。

一、 精神醫療的順從性與合作性

精神醫療之順從性與合作性，除個人主客觀因素外，家庭社會影響也相當重要，如最近將 “精神分裂”診斷改為“思覺失調”就是考量社會予精神病人的烙印而影響病人或家屬就醫合作性之作為。此外宋維村醫師亦曾為文指出家庭對“自我認同”的影響，華人與西方是迥異的，文榮光醫師亦曾述華人的人際關係是脫離不了家庭氛圍的，而西方的自我認同是獨立於家庭外的，這種文化差異會影響病人就醫自主性；但王浩威醫師指出台灣的社會文化在改變中，過去年代孩子總會提到“光宗耀祖”的壓力，而現代孩子已很少提及，這是否預告華人家庭觀念受西化教育或全球化影響，正逐漸式微中，如此社會、家庭、個人相互關係之消長中，必定也會影響病人或家屬就醫的順從性或合作性。所以要充分發揮精神醫療(含藥物治療)，就必須留意家庭社會與個人之間關係了。

二、 社會心理治療之施行，會受限於控制或對照的設計

執行醫療時我們經常會控制變項，然後對照各變項差異，找出較具療效的介入，因此若純粹以藥物或手術為主的醫療，在邏輯上推論是合理的；但在執行強調生物-心理-社會之疾病模式的精神醫療，則因介入上無法只提供單一藥物治療，必須加上各項社會心理治療及邀請家人參與，甚至再配合職能的復健訓練，所以如此多元的介入，在分析比較上就相當的困難，但這也是精神醫療與其他醫療差別的所在。

三、 配合病人症候之適應指證的治療

雖然專科醫師訓練內容所含生物、心理、社會之面相是完整的，但不可否認受到訓練單位師資不完整，還有偏向個人的治療取向之訓練，因此大家不免疑問：是否取得專科醫師證書即表示已接受完整的生物-心理-社會之多元訓練？尤其在現代生物精神醫學快速發展，社會心理治療正逐漸邊緣化之際，此是否為病人之福？所以回歸怎樣才是對病人最適合治療模式，方是落實病人為中心的治療，值得我們再省思；當然可回到市場機制決定，但對沒有或缺乏足夠病識感患者，我們則不得不跳開個人的治療喜好，而優先選擇最符合病人之適應指證模式，才是最妥當治療，即使個人不熟悉此治療模式，但也願轉介其他專業同儕，才是真正實踐配合病人症候之適應指證的治療。

四、 心理治療雖含藝術成份，仍應依科學方法分析治療經過及結果

醫療系統是相當科學性的，也就是愈絕對的客觀，它分析比較的正確性愈好，但在社會心理治療則強調治療的關係，且甚至擬藉著治療關係變化的介入以達治療目的，因此它需要主觀性經驗的元素，所以它也含有藝術的成份。但在治療效果評估上，若以治療者主觀評估即判定，這是相當爭議且難以說服他人的；因此它仍需要仰賴科學方法分析治療經過與療效。但依科學性的研究設計，於執行實驗組與對照組的比較，則在現實世界是相當困難的，筆者曾於幾個研究尋求對照組的配合，結果都難以達到，不是問卷填的信度不好，就是忍受不住控制期間症狀干擾而退出研究，當然這些問題也牽涉到倫理考量，因此最後研究結果的推論就受到相當大的限制，更遑論要做到RCT層次的研究。但是仍建議可取一組個案施行介入的前後測，再加上對介入方法與改變機轉的說明，此還是符合實務的藝術性與科學性並重的研究。

五、 次專科醫師之資格認定

精神醫療自各學術分組紛紛成立後，近些年相繼的各分組也開始執行次專科資格認證，雖然此非為衛生福利部所頒發的，但對已拿到專科醫師證書者，不啻為在專業發展上的進階方向，而社會心理治療亦如此。在心理治療領域，目前團體心理治療已有完整治療師與督導師的認證制度，且每三年換證一次；其中值得一提的是2001年啟動的團體心理治療督導師的次專科認證，更是學會次專科醫師認證制度的濫觴。但個別心理治療的次專科認證，則遲遲未推出，這除了個別心理治療學派較多的因素外，也牽涉到其他專業團體(不僅在醫師部份)的訓練背景差異，當然更重要是整個社會大環境缺乏誘發的獎勵因子，譬如：獲得此項次專科認證者，方可執行深度心理治療或商業保險要求具此資格方可提供心理治療等；雖然此項任務對個別心理治療在國內的長遠發展是重要的，但從大環境評估似乎它又不是那麼迫切。總之：社會心理治療要能獲得消費者或使用者的信賴，臺灣心理治療學會最終還是必須推動次專科認證的制度。

精神醫療就是因為含社會心理治療才與其他醫療區別出來，但也因為它的病因與治療介入，除了生物醫學考量外，也含社會心理層面，也就是含人文部份，而被所謂正統科學性醫學難以認同，乃至歸類為另類醫學。進而在人類思維邁向數位化邏輯趨勢下，無形中會認定可在鍵盤下操作的心智才是“真實”的，如此對無法被鍵盤所控制的社會心理之心智將逐漸退化，而正處二十一世紀初的精神醫學，我們未來要選擇往何方向呢？

參考文獻

1. 陳珠璋：臺灣精神醫學界的社會心理治療之回顧及展望。中華精神醫學 1992; 6: 31-45。
2. Wen JK: Guanxi-oriented Psychotherapy. Taiwanese J Psychiatry 2005; 19:100-9.
3. Soong WT: Some Reflections of Psychotherapy in Taiwan. Taiwanese J Psychiatry 2008; 22:159-162.
4. 王浩威：在家庭與自我間周旋的年代。臺灣心理治療學會電子報2012; 99期。

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