臺灣心理治療學會

專欄	Jul. 18 Sat. 2015

在憂鬱症裡尋找悲傷的權利

文／許欣偉 (台北市立聯合醫院松德院區主治醫師)

這是憂鬱症蔓延的時代

幾個月前，德國之翼空難新聞透露副機師盧比茲罹患重度憂鬱症，讓全球目光又集中到憂鬱症這個精神疾病。憂鬱症號稱是二十一世紀的健康殺手，根據世界衛生組織的報告，憂鬱症已是戕害人類健康、造成人類失能的首要疾病。全球共有超過3.5億人罹患此病症，平均來說每二十人當中就有一人在一年內曾有憂鬱症發作。然而世界上大部分地居憂鬱症患者接受治療的比率不到三成，在某些國家甚至一成不到。
雖然憂鬱症的盛行彷彿是最近的事，但是憂鬱症所包含的症狀—包括心情低落、失去興趣及其他心理生理症狀，在醫學史文獻中早有記載。必須注意的是，過去的文獻會區分兩種不同情況：第一種是正常的悲傷，也就是有原因的悲傷，失落的經驗或其他痛苦情境為主要成因；另一種情況是沒有原因的悲傷，無法從其生活中找到適當的原因來解釋，或者其悲傷反應太過強烈，與其實際生活事件不成比例，其原因可能來自於內在的失能，需要專家的協助。
美國羅格斯大學社會學教授Allan V. Horwitz和紐約大學社工教授Jerome C. Wakefield在他們的著作「悲傷的消失—精神醫學如何把正常的悲傷轉變成憂鬱疾患」一書中宣稱，當今憂鬱症盛行率的大幅增加，必須加以檢驗，因為這很可能是因為目前的診斷系統將正常的悲傷和憂鬱症這個疾病混為一談，將太多正常悲傷的案例歸類於心智疾病，換句話說，這是精神醫學對憂鬱症定義改變所造成，而非本質上、現象上的改變。
然而，在一個憂鬱症蔓延的年代，人們不禁開始懷疑：是否存在正常的悲傷？

悲傷有可能是正常的

甚麼是正常？又如何定義疾病？由Wakefield所提出的傷害性失能(harmful dysfunction)概念可以協助我們思考。正常的器官可執行生物學上先天就設計好的功能，例如心臟可以將血液打出，腎臟排除體內廢棄物，當這些正常的功能發生障礙就是失能，而要去定義什麼樣的失能對個人福祉有傷害性，社會文化價值必然扮演主要的角色，被認為具傷害性的失能就是疾病。
心理學上的先天機制，目的有可能是為了針對特定環境挑戰作出有利生存的回應，例如，恐懼反應(fear response)在危險的情境下自動產生，在演化上有助於人類的祖先逃離危險，是正常的反應。但是，如果恐懼反應莫名其妙地出現、找不到原因，以今日精神醫學的觀點來看，就有可能是恐慌症或焦慮症。
如果大多數人遭逢失落等重大壓力時皆產生類似的反應--我們先稱之為失落反應(loss response)，那麼它也可能是一種先天就設計好的功能，而不是失能的疾病。其實早在1950-1960年代，依附理論鼻祖John Bowlby醫師就把失落反應稱為哀悼(mourning)，他研究後認為這是一種生物學決定的正常反應：「雖然令人痛苦，有時令人困惑，然而(失落之後)伴隨的混亂和憂鬱情緒很有可能有助於適應。」
真正該被稱作憂鬱症的，應該是失落反應發生異常的情形，例如，生活中找不到任何壓力事件，或是壓力情境已經結束，情緒卻持續低落，或者其悲傷的強度已經太過強烈、與其壓力源不成比例。這些現象正如同高燒不退，失落反應發生障礙，就是疾病狀態，需要醫療的介入。
即使是正常的悲傷，其強度仍有可能很強烈。當人們生活中遭逢一些重大壓力，例如失業、考試失利、戀人背叛、自己或伴侶罹患癌症，多數人有可能產生精神疾病診斷與統計手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，簡稱DSM，由美國精神醫學會出版）當中憂鬱症診斷準則裡的各種症狀，包括憂鬱情緒、失去興趣、失眠、胃口差、注意力無法集中等，而且，同時出現五種症狀以上且超過兩週也是可能的，但這些情況應被視為正常人類經驗範疇的一部分，而非精神異常的疾病表現。正是基於這個理由，在較早的DSM版本中，假如有人面對親密的人過世，精神科醫師須等待一年(DSM-III)或兩個月(DSM-IV)才能將喪親者的悲傷、失眠、沒胃口、倦怠、注意力難集中等症狀視為憂鬱症並依此給予治療，這就是所謂的「喪親之痛排除條款」(bereavement exclusion)。DSM-III-R中明白記述「憂鬱症並非親人過世的正常反應(非複雜的喪親之痛, uncomplicated bereavement)」，但必須鑑別診斷是否有「複雜的喪親之痛」，也就是喪親之痛又合併憂鬱症，這種情況下會出現無價值感、自殺意念、精神運動遲滯、持續時間太長等。簡言之，DSM 5之前的版本等於承認：喪親之後一段時間，適度的哀慟不是病態。然而，除喪親之痛之外，DSM並未對其他的生活壓力做出相同的認可，而Horwitz和Wakefield認為，面對其他生活壓力，亦應有相同的考量。

喪親之痛的爭議：如果愛是一種病

當DSM 5決定在憂鬱症診斷準則條目中移除「喪親之痛排除條款」這個消息在批露之後，引起學界不少反彈，因為這等於把兩周以上的哀傷(grief)列為精神疾病。同時身兼醫療人類學專家及哈佛醫學院精神醫學教授的Arthur Kleinman，在2012年二月的Lancet期刊上發表「文化、喪親之痛與精神醫學」一文，他認為所有經驗，特別是失落的經驗，絕不可能存在於脈絡之外；經驗總是由意義和價值所架構，而意義和價值又受到許多因素所影響。Kleinman又說迄今並無確切科學證據顯示正常的哀慟反應應該持續多久，不同文化或宗教的觀點差異性很大，而且過逝者的情境、喪親者的性別皆有影響，然而沒有一個社會或宗教會期待人們兩個月內必須走出喪親之痛，這種立論僅僅出現在美國精神醫學研究的奇特文化架構當中。
Kleinman此文最動人的部分，在於他自我揭露一年前其愛妻過世，他出現心情低落、失眠、疲累、體重下降等情形，生活與學術工作大受影響。六個月之後狀況稍有緩解，但妻子過世即將屆滿周年之際，他仍時而感到悲傷；Kleinman認為，在46年的婚姻之後出現這樣的反應，大部分人應不會感到訝異。然而診斷系統的變異讓他思考著，是否當代的人已無法忍受哀慟的存在，把這種存在的痛苦當作和牙痛或背痛一樣？哀慟的醫療化顯示：科技已開始干預我們生命中最重要的部分，但Kleinman同時反省著，或許自己的恐懼來自於對科技新世代的阻抗，而年輕人迎接的新科技終將重新架構我們的故事。
並不是只有社會學家和人類學家表達反對及憂心，美國精神醫學界的核心人物，DSM-IV工作小組主席、杜克大學教授Allen Frances也挺身反對DSM 5對憂鬱症診斷準則的不當改變，他說：「經過四十年豐富的臨床經驗，我依然無法用兩周時間來區分到底是正常哀傷或是輕微憂鬱症的症狀。若任何人宣稱有這樣的能力我都質疑。」抗憂鬱劑處方80%是由第一線家庭醫師所開立，他斷定忙碌的家庭醫師顯然無法在平均只有七分鐘的診察時間內去區分正常哀傷或憂鬱症，再加上藥廠必然把握DSM 5的新定義大肆宣傳，醫生極有可能把藥丸當作快速打發哀悼者求助的方式。
曾經歷喪女之痛、本身也是哀傷輔導專家的 Joanne Cacciatore教授，語重心長地說：「哀傷不是一種疾病，它不是不健康，也不是憂鬱症。事實上，它是一種愛的表達。如果愛是一種病，哀傷才會是一種疾病。」這樣的呼籲，簡單卻令人動容。

從進擊的DSM III走向抗憂鬱劑

在1960和1970年代，不同的精神科醫師診視同一位病患，經常做出不同的診斷，此即信度(reliability)不足，精神醫學的科學地位備受攻擊。直到1980年DSM III問世，用症狀列表來替每種精神疾病建立清楚的定義，並去除各種理論的病因學假設，讓信度大大提升。DSM系統的影響力並不只侷限在臨床領域，它也影響了社區流行病學研究、療效研究、學校的預防措施及篩選等。台灣精神醫學界受美國影響甚深，所以DSM逐漸影響我國社會對心理健康或異常的認知。在這種情況下，DSM定義上的任何謬誤都非常值得我們注意。DSM底下憂鬱症的診斷標準，雖然讓信度顯著增加，卻造成效度(validity)的問題，也就是說這樣的診斷標準是否真正代表著一種疾病，值得商榷。DSM系統可謂在診斷上切斷了一個人的精神狀態和脈絡的關係，對於憂鬱症的治療模式也產生重大影響。
此後某些精神科醫師與研究者只關注病患有幾項憂鬱症狀及其嚴重程度，治療目標和研究目標也很單純，就是症狀的改善與功能的恢復。與DSM III於1980年發表同時，精神醫療界也產生一個超級巨星—百憂解(Prozac)，這個選擇性血清素回收抑制劑(Selective serotonin reuptake inhibitor, 簡寫為SSRI)被喻為劃時代的發明。以SSRI類抗憂鬱劑來治療憂鬱症成為臨床治療的典範，到了今天仍是如此，而且為保險制度所支持。醫師對一位經由DSM系統診斷的憂鬱症病患投予抗憂鬱劑，一段時間後觀察其憂鬱症狀的嚴重程度有否下降，醫師與病患在診間的討論多半侷限於藥物療效及副作用。這樣的結果就是抗憂鬱劑處方快速增加：抗憂鬱劑早已成為美國的暢銷藥物，單單從1988年到2000年，抗憂鬱劑在成人的使用將近增為三倍；從1990年到2000年，美國在抗憂鬱劑的花費增為六倍。
在上述抗憂鬱劑典範之下，醫師的角色是專家及拯救者，掌握精神醫學與藥理學的科學知識，憂鬱症自然是殘害病患身心的加害者，而病患的角色是一個被動的受害者，只能在服藥後期盼藥物發生療效，擊退病魔。依循這樣的邏輯，治療或改善的責任被置放在醫師的角色上，而患者的責任則是順服地吃藥與配合治療。患者彷彿不用去思考憂鬱症和自己生活事件的關聯，也不必想生活中是否有些部分應予調整來改善自己的情緒。臨床上不乏有憂鬱症患者過度放大自己的病人角色(sick role)，就醫焦點只固著在病人可獲得哪些相關權益如重大傷病卡或身心障礙手冊等，結果卻是自己的無力感、無助感持續加深，心情更加憂鬱。

經由言說，找回意義

以上論述並非企圖全盤否定憂鬱症的存在。從醫學史及流行病學研究可知，憂鬱症確實存在，且嚴重影響患者的生活功能，需要積極治療。DSM的問題出在其憂鬱症診斷僅僅依靠症狀，完全不考慮情境脈絡，因此也把強烈的悲傷--人類面臨重大失落的自然反應--通通納入疾病範圍。
診斷是臨床工作者與患者思考的開始，但絕對不應該是思考的終結。瞭解的過程，首先來自於專注地聆聽及觀察，那可以讓我們有機會一瞥憂鬱情緒與情境脈絡的關聯性。美國精神分析師Ralph Greenson曾說：「我們可以從客體的角度來描述情緒。病患不只是變得憂鬱，而是變成了兒時被拒絕的小男孩。焦慮的病患不只是一個害怕的大人，他也是從前那個驚恐的小朋友。」他又說「情緒經常代表了一個人過去的心智狀態，也就是代表了一個人過往對自己的概念。」情緒一方面是當下主觀狀態的呈現，例如我們因為眼前某個壓力事件而覺得憂鬱起來，但另一方面情緒也讓我們再次經驗或重新創造兒時經驗及存在狀態，於是在時間軸上，當下和過去產生聯結。透過言說與聆聽，憂鬱的情緒可以重新和脈絡聯結、當下又可以和過去聯結、主體可以和客體聯結，我們就可能在症狀當中發現一些生命的意義，而意義正是患者在抗憂鬱劑典範底下逐漸晦暗的元素。
在這個崇尚正向思考的年代，悲傷顯得不合時宜、沉重費力；然而悲傷或許有其個人性的意義，這必須經過一段探討的歷程--例如諮商或心理治療--才有機會浮現。在憂鬱症的診斷和治療當中，社會與醫療體系都應當努力為患者保留這個機會。