文／台灣兒童青少年精神科醫師 陳煥昭

西北倫敦傳真
在西北倫敦Tavistock求學生活的點點滴滴

我在台灣的精神科工作時，大多時間都是在健保體系下，總被要求病歷寫得又快又多，所以我總是在看診的時候當場寫病歷，寫越多越有可能不被健保核刪。我也不常把病歷留著稍後慢慢寫，因為這樣會有積堆如山的未完成病歷。但是這種立即完成的「好」習慣，在學習精神分析的時候被挑戰了。精神分析不鼓勵一邊治療、一邊寫病歷，除了特殊目的（例如：司法鑑定）之外也不鼓勵錄音錄影，甚至連簡單隨手筆記都不是常規。

為什麼精神分析不鼓勵當場作筆記？有個老師說了這樣的一個小故事：很久很久以前有一天，在 Tavistock 的一個等候區，一個6歲小朋友很緊張地在等治療，另外一個剛治療結束的9歲小朋友，很親切地去跟他說：「不用擔心，你進入之後只要把玩具亂丟到地板上，隨便做一些你在家裡不敢對父母做的事情，你就會看到治療師很認真作筆記，他們真的很喜歡你做這些事。」儘管這只被當作笑話傳誦，但也點出一個重點：治療師作筆記，會被個案當作「肯定我正在說或做的事情」。

所以在治療中當場作筆記有哪些缺點？一、作筆記的時候，治療師會分心，比較沒辦法看、聽、以及感受治療中發生的事情；二、個案會知道你在作筆記，可能會當做那是治療師在鼓勵、或是下判斷。更重要的是，精神分析治療是一種用全身感官去進行的治療，不只是看到、聽到、聞到的各種感官觀察，更重要的是去感受治療室裡的情緒、各種移情以及治療者自身的反移情，這些都是治療的重要工具。即便是錄音錄影，也只是錄下外在的各種現象，並沒有辦法描繪內在真實的情緒經驗。

那麼，精神分析治療如果不能當場記錄，要怎麼寫病歷或治療紀錄？在精神分析（包括榮格學派）訓練中，很多機構把嬰兒觀察（infant observation）列入必修的課程。嬰兒觀察除了去了解嬰兒的發展、非語言溝通與情緒經驗，並培養觀察能力之外，還有一個很重要的特性：觀察員當場不做記錄，只能把一小時內發生的所有瑣事，包括吃喝拉撒睡、外在現實與內在情緒經驗，各種順序與細節，努力留在觀察員腦中，事後再用回憶的方式寫下來。這對剛開始觀察的人相當具有挑戰性，因為要記住那些非常瑣碎的細節，絕對不是容易的。但在觀察一年、甚至兩年之後，很多觀察員會習得把觀察細節烙印在腦海，事後用文字描述出來。儘管不見得百分之百地重現觀察的順序與樣貌，甚至可能會有稍微的遺忘或順序顛倒，但卻更能貼切嬰兒、嬰兒身邊的人、以及觀察員自己，所體會到的過程與情緒經驗。

我的個人經驗是：當場寫病歷比較簡單，事後寫紀錄比較累人。尤其寫紀錄時，也是在腦中重新經歷治療裡的點點滴滴，尤其那些情感糾葛以及隱藏在表面底下的暗潮洶湧，都不免要再度體驗；即使不在治療中了，但治療過程不但沒有事過境遷，反而更容易有旁觀者清的領會，儘管這些領會通常不見得好面對。於是我常常一篇紀錄會花上好幾個小時都寫不完，因為診療室裡沒有被察覺跟消化的，都會在寫記錄時浮現，需要認真去面對。也因此「嬰兒觀察」的訓練被要求由三個部份組成：觀察、事後記錄、以及督導團體。而後兩者跟觀察本身一樣重要，在督導團體裡會再度回顧這些紀錄，由團體一起咀嚼、思考、消化、並涵容觀察裡的各種情緒經驗。

所以，學精神分析的時候，就不用問「這次的觀察/治療沒有要報告或督導，我可以不寫紀錄嗎？」這種問題了。寫紀錄的過程，跟觀察與治療本身，重要性不相上下，並且無可或缺。